Formularz Analizy Potrzeb Klienta Formularz APK ANALIZA POTRZEB KLIENTA na potrzeby ubezpieczeń komunikacyjnych 1. PYTANIE OGÓLNE: Czy Pan/Pani lub podmiot, na rzecz którego zawierana jest umowa ubezpieczenia jest posiadaczem lub planuje być posiadaczem pojazdu mechanicznego? * TAK NIE 2. PYTANIE DOTYCZY ODPOWIEDZILNOŚCI CYWILNEJ: Czy Pan/Pani lub podmiot, na rzecz którego zawierana jest umowa ubezpieczenia chce zawrzeć umowę obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych? * TAK NIE 3. PYTANIE DOTYCZY ZIELONEJ KARTY: Czy Pan/Pani lub podmiot, na rzecz którego zawierana jest umowa ubezpieczenia planuje wyjazd pojazdem do krajów z Systemu Zielonej Karty, których terenu nie obejmuje ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych? * TAK NIE 4. PYTANIE DOTYCZY AUTOCASCOCzy Pan/Pani lub podmiot, na rzecz którego zawierana jest umowa ubezpieczenia chce zabezpieczyć się przed poniesieniem dodatkowych kosztów, które wyniknęłyby w przypadku uszkodzenia pojazdu ze swojej winny lub w wyniku kolizji/wypadku drogowego, kradzieży pojazdu? * TAK NIE 5. PYTANIE DOTYCZY NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓWCzy Pan/Pani lub podmiot, na rzecz którego zawierana jest umowa ubezpieczenia obawia się dodatkowych kosztów jakie mogłyby wyniknąć z powstania uszczerbku na zdrowiu, śmierci czy ponoszenia kosztów leczenia, zakupu przedmiotów ortopedycznych itp. w następstwie wypadku komunikacyjnego gdzie poszkodowani będą kierowca, pasażerowie pojazdu? * TAK NIE 6. PYTANIE DOTYCZY ASSISTANCECzy Pan/Pani lub podmiot, na rzecz którego zawierana jest umowa ubezpieczenia chce mieć zapewnioną pomoc w przypadku kradzieży pojazdu lub wystąpienia awarii lub kolizji/wypadku drogowego, które mogą zdarzyć się w trakcie jazdy pojazdem? * TAK NIE FORMULARZ KONTAKTOWY Imię i Nazwisko * Telefon * Email * Zgoda 1 * * Działając w imieniu własnym oraz osób zgłaszanych przeze mnie do ubezpieczenia oświadczam, że zapoznałem się z treścią klauzuli informacyjnej Netins Insurance sp. z o.o. Zgoda 2 ** Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Spółkę moich danych osobowych w celu wykonywania na moją rzecz działań marketingowych polegających na przygotowywaniu ofert czy przedstawianiu produktów ubezpieczeniowych, prezentowaniu bądź promowaniu usług Spółki czy podmiotów współpracujących. Zgoda 3 ** Wyrażam zgodę na przesyłanie na mój adres e-mail oraz adres korespondencyjny informacji handlowych przez Spółkę zgodnie z art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t. j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1422). Zgoda 4 ** Wyrażam zgodę na marketing bezpośredni przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (np. telefon, mail, fax) oraz automatycznych systemów wywołujących przez Spółkę zgodnie z art. 172 ust. 1 ustawy z dnia 16 lipca 2004 roku – Prawo telekomunikacyjne (t. j. Dz. U. z 2014 r., poz. 243) Zgoda 5 * * Zgoda na przekazywanie informacji oraz materiałów dotyczących dystrybucji ubezpieczeń w formie elektro-nicznej (zgoda na trwały nośnik inny niż papier) Oświadczam, iż związku ze świadczeniem na moją rzecz usług pośrednictwa ubezpieczeniowego przez Netins Insurance sp. z o. o. (dalej zwanego Agentem) i koniecznością przekazywania przez dystrybutorów ubezpieczeń informacji oraz materiałów związanych z poszukiwaniem ochrony ubezpieczeniowej i zawieraniem przez Klienta umów ubezpieczenia (w szczególności informacji i materiałów, o których mowa w art. 9 ust. 1 i 2 ustawy o dystrybucji ubezpieczeń z dnia 15 grudnia 2017 roku) posiadam regularny dostęp do sieci Internet i wyrażam zgodę na przekazywanie przez Agenta, w szczególności na podany adres email, określonych informacji przy użyciu trwałego nośnika informacji innego niż papier, w rozumieniu art. 2 ust. 4 ustawy z dnia 30 maja 2014 roku o prawach konsumenta (Dz.U. z 2017 r. poz. 683), w przypadkach gdy zgodnie z obowiązującymi przepisami Agent jest zobowiązany do przekazywania informacji za pośrednictwem trwałego nośnika informacji. * Zgody i oświadczenia niezbędne do zawarcia i wykonania umowy ubezpieczenia ** Zgody, których udzielenie jest w pełni dobrowolne, jednak jeśli nie wyrazi Pani/Pan choćby jednej z nich, Netins Insurance sp. z o. o. nie będzie mogła podejmować wobec Pani/Pana takich działań jak przedstawianie ofert/propozycji ubezpieczenia czy informować o innych produktach ubezpieczeniowych. Captcha Wyślij If you are human, leave this field blank.
